2022年度湛江市民保产品内容详情

2022年度湛江市民保产品内容详情

【投保须知】

1. 被保险人：本产品的被保险人仅限湛江市基本医疗保险参保人(含湛江市职工、居民)

2. 参保年龄：无年龄限制

3. 保险期间：2021年12月26日0时-2022年12月25日24时

4. 购买份数：每个被保险人每保险年度内仅可购买1份，多买无效

5. 未成年人参保：若被保险人为未成年人，则需保证投保人对其有法定监护权

【保障计划】

一、保障范围

1、基本医疗保险范围内医疗费用

保险期间内，被保险人经医院(释义1)诊断并接受住院或门诊特定病种(释义2)治疗，对于该被保险人因此支出的符合湛江市基本医疗保险政策范围内的医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险或城镇职工补充医疗保险、公务员补充医疗保险和医疗救助等政府主办医疗保险报销后剩余的个人自付医疗费用，以及湛江市基本医疗保险报销范围外的乙类药品费用和检验检查费个人先自付部分。

2、特定高额药品费用

保险期间内，被保险人经医保定点医疗机构的专科医生(释义3)诊断并开具处方，在医院、药店(释义4)购买和使用符合《湛江市民保特定高额药品目录》支付范围内的药品费用。

二、保险金额：150万

三、赔付比例：80%(严重既往症30%)

四、年免赔额 (释义5)

1、基本医疗保险范围内医疗费用：1.5万元(严重既往症 2 万元)

2、特定高额药品费用：0元(严重既往症2万元)

五、保险费用：59元/人/年

【特别约定】

1. 关于使用基本医疗保险的约定

符合湛江市基本医疗保险支付范围内的费用，若被保险人未使用湛江市基本医疗保险、城乡居民和职工大病保险、公务员补充医疗保险、医疗救助等政府主办医疗保险先行报销，本产品不承担保险责任。出险时，若被保险人不再享受湛江市基本医疗保险待遇，本公司将不再承担本保险责任。

保险期间内，由于工作等原因，被保险人的基本医疗保险关系转至其他城市的，我们不承担被保险人参加湛江市基本医疗保险期间外的住院医疗费用保险金和特定高额药品费用保险金的给付责任。

2. 关于被保险人严重既往症的约定

( 1)基本医疗保险范围内医疗费用既往症约定：

被保险人在保单生效日即2021年12月26日(连续投保客户以连续投保本产品或湛江市民保59元方案产品的首张保单生效日2020年12月26日为准)前如经医生(释义3)明确诊断为如下严重既往症(具体定义见释义6)，并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生住院医疗费用，本产品按合同约定比例进行赔付。具体重大既往症包含：

①肿瘤类：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);

②肝肾疾病类：肾功能不全，肝硬化、肝功能不全;

③心脑血管及糖脂代谢疾病类：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上)，脑血管疾病(脑梗死、脑栓塞、脑出血)，高血压病(3级)，糖尿病且伴有并发症;

④肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;

⑤其他：系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，溃疡性结肠炎、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病(ATTR-PN)。

( 2)特定高额药品费用保险金的严重既往症约定

被保险人在保单生效日即2021年12月26日(连续投保客户以连续投保本产品或湛江市民保59元方案产品的首张保单生效日2020年12月26日为准)前如经医生(释义3)明确诊断为如下严重既往症(具体定义见释义6)，并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生特定高额药品费用，本产品按合同约定比例进行赔付。具体重大既往症包含：

①肿瘤类：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);

②其他：转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病(ATTR-PN)。

3. 关于特定高额药品费用保险给付申请及给付的约定

(1)特定高额药品建立《湛江市民保特定高额药品目录》。保障期间内如药品纳入基本医保目录后自动退出;

(2)使用药品的药物处方必须在保险期间内由医院的专科医生开具，且被保险人疾病指征符合《湛江市民保特定高额药品目录》的支付范围，属于被保险人当前治疗必备的药品、未产生耐药(释义7);

(3)对处方药品，用法用量应符合国家药品监督管理局批准的说明书中所列明用法用量;

(4)开具处方时，专科医生属于与处方适应症治疗相关的临床科室，且每次处方药剂量不超过壹个月，处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定;

(5)被保险人须根据约定进行特定高额药品费用理赔申请，并配合特定药品的援助用药申请;

(6)本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人特定高额药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核;②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

4.关于责任免除的约定

因《中国人民财产保险股份有限公司广东省个人社保补充医疗保险条款》、《中国人民财产保险股份有限公司广东省团体社保补充医疗保险条款》约定的其他责任免除事项，及与生育相关的造成被保险人住院医疗费用或特定高额药品费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

释义：

1.医院

除另有约定外，医院指中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)的医保定点医疗机构。

投保人和保险人双方还可以约定指定医疗机构的条件、范围等，但须在保险合同中载明。

2、门诊特定病种

门诊特定病种参考湛江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种目录和湛江市城镇职工基本医疗门诊特定病种目录，具体与参保人参保险种报销范围一致。

3.专科医生

指同时满足以下四项资格条件的医生：

(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

4.药店：

凭指定医院专科医生开具的医嘱可在药店购买药品，并凭借有效报销单据进行理赔报销。

5.年免赔额：

指一个保单年度内属于保障责任范围的，保险公司不予报销需要被保险人自己承担的金额。湛江市基本医疗保险、湛江市城乡居民大病保险和湛江市职工补充医疗保险、医疗救助报销的部分不计入免赔额，其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额。

6.严重既往症定义:

6.1恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(WHO，WorldHealthOrganization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿痛学专辑》第三版(ICD-0-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤--重度”：

(1)ICD-0-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿痛)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变。非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等;

b交界性肿瘤，交界恶性肿痛，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等:

(2)TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌;

(3)TNM分期为T1NOMO期或更轻分期的前列腺癌;

(4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远外转移的皮肤恶性肿瘤;

(5)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

(6)相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

(7)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

6.2严重慢性肾衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

6.3肝硬化

指符合以下标准至少两项：

(1)有慢性肝脏病病史;

(2)ALT>2倍正常值;

(3)白蛋白≤35g/L;

(4)B超等影像学证据;

(5)总胆红素>34.2μmol/L(本条作为参考)。

6.4严重慢性肝衰竭

指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：

(1)持续性黄疸;

(2)腹水;

(3)肝性脑病;

(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

6.5较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准;(2)同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变，新生成的病理性Q波，影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：

(1)心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍(含)以上;

(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍(含)以上;

(3)出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数(LVEF)低于50%(不含);

(4)影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流;

(5)影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;

(6)出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

6.6严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描(CT)，核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

(1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;

(2)语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍;

(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

6.7严重高血压病

指非药物状态下至少2次以上非同日多次重复测定所得的平均值收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;并符合以下标准至少一项：

(1)脑血管意外或高血压脑病;

(2)左心衰竭;

(3)肾功能衰竭;

(4)眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。

6.8严重糖尿病

指胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病)或空腹血糖≥7.0mmol/L和/或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，非同一天检测2次以上;经饮食和运动治疗后，血糖仍达到上述标准的2型糖尿病。并符合以下标准至少两项：

(1)心电图或超声心动图显示心肌缺血ST—T段下移≥0.05mv或左室肥厚;

(2)CT或MRI报告显示脑出血或脑梗塞且伴后遗症;

(3)尿常规检查尿蛋白(++)或(++)以上;

(4)眼底检查视网膜病变Ⅱ期或Ⅱ期以上;

(5)周围血管病变，肢端破溃、渗出。

6.9严重慢性呼吸衰竭

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗180天后满足以下所有条件：

(1)静息时出现呼吸困难;

(2)肺功能第一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比<30%;

(3)在静息状杰、呼吸空气条件下，动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg。

7.耐药:

耐药指以下两种情况之一：

7.1实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药，其中指以影像学、解剖学为基础的肿瘤负荷评价标准，由临床研究者、制药行业、影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定，为国际通行的针对实体肿瘤的疗效评价的标准;

7.2非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。