湛江市居民医疗保险报销办理指南

现金报销业务承办部门

城镇医疗保险现金报销业务按参保地属地化管理，由市社会保险基金管理各分局城镇医疗保险科负责。

报销条件

1、申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费

2、合作医疗指定医疗机构就医;

3、参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用，并先行支付现金，且保存有关单据和资料。

办理材料

1、原始收费收据;

2、费用明细清单;

3、门诊病历;

4、疾病诊断证明书;

5、社会保障卡;

6、身份证;

7、银行账户。

办理流程

申请人提交申请材料

提交材料地点：参保人属地的社会保险基金管理局各区社保分局医保科。

社会保险基金管理局受理申请

1、受理部门自收到申请材料之日起5日内对申请材料进行审核，并决定是否受理。

2、申请材料不齐全的，在上述5日内一次性告知申请人需补正的全部内容。

3、申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。

4、逾期不补正，视为撤回申请。

5、但补正材料后，申请人可在法定有效期内重新提出申请。

申请完成

社会保险基金管理局审查材料并批准申请，申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。

湛江市医疗保险待遇

城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照参保人员的类别确定不同的标准。

（一）普通门诊待遇

1.社保经办机构每年向参保居民社会保障卡划入20元，主要用于村（居）级卫生站门诊消费，方便参保居民在基层卫生机构看病就医，刷卡消费，即时结算，用完为止。社会保障卡内结余资金可结转次年门诊使用。

2.参保人在参保所在地的乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）门诊治疗，起付线20元，报销比例60%，年度报销限额300元。

（二）特殊门诊待遇

患有高血压病（Ⅱ期）；冠心病；慢性心功能不全Ⅱ级以上；肝硬化（失代偿期）；慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）；中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；慢性肾功能不全（尿毒症期）；器官移植术后（抗排异反应治疗）；类风湿关节炎；糖尿病；恶性肿瘤(放、化疗)；珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；再生障碍性贫血；血友病；中风后遗症；系统性红斑狼疮；精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、燥狂症等重性精神疾病；白内障（门诊手术）；动物咬伤（接种狂犬疫苗）；肺结核；帕金森氏综合症；甲状腺机能亢进（放射性治疗）；泌尿系结石（体外碎石术）等23个病种的参保居民，可申请办理门诊特殊病种手续，在门诊治疗按规定给予报销医疗费用。 以下6种门诊特定病种不设起付线，按同级别医院支付比例报销：精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病。

（三）基本医疗保险住院待遇

按医院的类别确定待遇，具体如下： 医院类别 起付标准(元) 基本医疗保险支付比例 （在规定的项目范围内） 基本医疗保险年度最高支付限额 乡镇卫生院 100 85% 20万元 一类医院 100 80% 二类医院 300 70% 三类医院 500 50% 五保户、低保对象、丧失劳动能力的残疾人住院，在此基础上住院报销增加10%。70岁以上老人住院报销增加5%。

（四）大病保险待遇

在基本医疗保险的基础上，参保居民还可享受大病保险待遇，具体待遇如下表所示： 医保政策范围内自付费用 大病保险支付比例 基本医疗保险加大病保险 合计年度最高支付限额 2万元—5万元 50% 50万元 5万元—8万元 60% 8万元—10万元 70% 10万元以上 80%

（五）儿童重大疾病保障

将0-14周岁（含14周岁）儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄纳入城乡儿童重大疾病保障范围。治疗上述重大疾病的限定费用，由城乡居民基本医疗保险基金支付70%，城乡医疗救助基金补助20%。

城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。

温馨提示：城镇居民医疗保险虽然为居民提供了基础保障，但是相对而言保障较低，主要保障居民的住院和门诊大病医疗支出，如果经济条件允许，建议购买商业健康险进行充足保障。